Факторы при определении необходимости установки кардиостимулятора

При определении необходимости установки кардиостимулятора должны учитываться два главных фактора: наличие симптоматики при этой аритмии и локализация нарушения проводимости. Синкопальные и пресинко- пальные состояния с брадикардией или нарушениями проводимости, как правило, являются показанием для имплантации кардиостимулятора. Патологические процессы ниже АВ узла, в системе Гиса — Пуркинье, более злокачественные и проявляются нормальной или минимально увеличенной длительностью интервала PR, АВ блокадой II типа Мобитца и аномалиями комплекса QRS (блокада ножки пучка Гиса, блокада пучка, межжелудочковая блокада, пучковый блок или оба). Поскольку патология в системе Гиса — Пуркинье, как правило, менее стабильна, вероятно, оптимальным будет имплантация постоянного кардиостимулятора. Показания для установки кардиостимулятора в периоперационном периоде такие же, как у нехирургических больных (Блок 34-5)45.

Блокада ножек пучка Гиса бывает полной и неполной, блокируется либо правая (БПНПГ), либо левая ножка пучка Гиса (БЛНПГ). Они являются результатом старения или фиброза проводящей системы, ишемии, заболеваний легких, радиации или кардиомиопатии, или может быть вариантом нормы. Традиционно БЛНПГ считается более тревожным симптомом, и было показано, что она связана с ИБС и сердечной недостаточностью46,47. БЛНПГ в значительной степени ассоциируется с ИБС, а у пациентов с недавно выявленной БЛНПГ или без предыдущих данных о наличии БЛНПГ может быть оправдано проведение стресс-тестов или консультации кардиолога. Возможность получить предыдущие ЭКГ для сравнения позволяет оценить стабильность ситуации. БПНПГ может быть врожденной или развиваться вследствие обызвествления и дегенерации проводящей системы или вторично на фоне легочной патологии. Синдром Бругада является врожденным заболеванием, которое характеризуется БПНПГ с подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях, и связан с риском внезапной смерти и летальной аритмии. Если изучение анамнеза и физикальное обследование не подтверждают наличие значимой легочной, врожденной патологии, ишемической болезни сердца или синдрома Бругада, то проведение дальнейшего обследования пациентов с изолированной БПНПГ не требуется. БПНПГ у пациентов с легочными симптомами (в том числе легочной гипертензии) может свидетельствовать о тяжелой дыхательной или сосудистой патологии и может служить показанием для обследования системы дыхания и проведения эхокардиографии, если планируется выполнение оперативных вмешательств промежуточного или высокого риска. Если подозревается наличие у пациента врожденного порока сердца, легочной гипертензии (см. соответствующий раздел в этой главе) либо синдрома Бругада, то в такой ситуации показана консультация кардиолога. ГЛЖ и депрессия ST-сегмента, выявленные на предоперационной ЭКГ, связаны с большим риском развития ИМ и сердечной смерти в периоперационном периоде48. ГЛЖ может быть связана с диастолической дисфункцией и плохо контролируемой гипертензией. Удлинение интервала QT требует проведения оценки уровня электролитов, магния и кальция и поиска признаков передозировки препаратами. У пациента с удлинением интервала QT и обмороками, предобморочными состояниями или семейным анамнезом внезапной смерти следует планировать дальнейшее обследование.