Ишемическая болезнь сердца
Шаг 3 включает определение степени тяжести хирургического риска. Больные без нестабильных сердечных состояний, которым планируется выполнение операций низкого риска (установленный в популяции сердечный риск обычно < 1%; эндоскопические или поверхностные процедуры, устранение катаракты, операции на молочной железе или амбулаторные операции), могут быть оперированы без проведения дальнейших исследований сердечно-сосудистой системы, за исключением анализов ЭКГ, выполненных в течение предыдущих 3 месяцев.
Шаг 4 оценивает функциональную способность пациента (см. Табл. 34-2). Бессимптомных пациентов, которые имеют отличную функциональную способность, можно оперировать. Рекомендации ACC/AHA 2007 г. используют пересмотренный индекс сердечного риска (см. Блок 34-2), полученный в результате ретроспективного когортного исследования, продемонстрировавшего частоту больших сердечно-сосудистых осложнений, равную 0,4%, 0,9%, 7% и 11% у пациентов с отсутствием, одним, двумя или тремя прогностическими факторами риска20. Критерии, входящие в пересмотренный индекс сердечного риска, были подтверждены в независимых исследованиях в качестве надежных прогностических факторов риска15.
Шаг 5 является последним и самым сложным в выявлении пациентов с низкой или неясной функциональной способностью. Наличие и количество клинических прогностических факторов риска, как показано в Блоке 34-2, определяет рекомендации и вероятную пользу от проведения дополнительных диагностических исследований. Пациенты без клинических факторов риска могут быть оперированы без дальнейшего тестирования. Те, кому запланировано выполнение сосудистых операций при наличии трех или более клинических факторов риска, являются группой, в которой, вероятнее всего, дальнейшее обследование будет полезно, но руководство рекомендует проводить дальнейшее тестирование, только «если его результаты реально изменят тактику ведения пациента». Пациенты с одним или несколькими клиническими факторами риска, которым планируется выполнение операции промежуточного риска (риск сердечно-сосудистых осложнений от 1% до 5%, в том числе ортопедические, операции на органах брюшной или грудной полости), или те, у которых выявлены один или два фактора риска, и предстоит операция на сосудах, могут быть прооперированы в условиях обеспечения контроля ЧСС или подвергнуться дополнительному обследованию, если его результаты изменят тактику ведения пациентов.
